[갑상선 1차 진료 1.] 갑상선 질환 봅시다

일차 진료에서 접할 수 있는 어떤 갑상선 질환 ​ 하나)갑상선 기능 이상, 갑상샘 기능 항진증, 갑상선 기능 저하증(불현성 갑상선 기능 저하증을 포함)​ 2)갑상선의 형태 이상, 갑상샘 결절(양성 또는 악성)·갑상선 암·초음파상 관찰되는 diffuse thyroiditis, hypoechoic(갑상선이 부는 색이 좀 흐리다 등)​ 갑상선 기능 항진증 증상(증세로 항진증을 의심하는 간단하다)​ 활동 과잉, 송그프화고 화를 잘 내는 것, 더위를 참지 못하는, 갑상선 종(Goiter)심계 항진, 빈맥, 손 떨림, 피로, 쇠약, 체중 감소, 식욕 증가, 설사, 다뇨, 희발 월경, 성욕 감퇴 ​ 갑상선 기능 저하증 증상(증세로 저하증을 의심하는 것은 어려운 다, 비특이적 증상이 거의)​, 피로, 쇠약, 피부 건조, 추위에 견디지 못한·카묘은모·집중력 저하, 기억력 감퇴, 변비, 체중 증가, 식욕 감소, 숨참, 쉰 묵음·월경 과다, 손발 저림, 빈맥 ​ 갑상선 호르몬(Free T4, TSH)​

>

​ Free T4는 갑상선 호르몬의 현재 상태를 이야기하고 줍니다.한편 TSH는 전처가 생기려면 3개월 정도 걸립니다.​ 대신 TSH가 T4보다 훨씬 민감한 지표인, 갑상선 기능 진단에 중요한다. https://blog.naver.com/molaid/221754756724참조 ​ 갑상선 호르몬을 당뇨병에 비유한다면 이후그와 좋습니다. TSH=HbA1c(3개월 만에 청천)Free T4=Glucose(현재의 상태를 반영)​

>

​ 갑상선 기능 이상 시의 검사 항목 ​·갑상선 기능 저하증:anti-TPO Ab, TFT(TSH, Free T4, T3)갑상선 기능 항진증:TSH receptor Ab(=TBII, TSI), anti-TPO Ab, TFT(TSH, Free T4, T3)​

>

​ 갑상선 약( 간단한 정리)​ 갑상선 기능 저하증:Levothyroxine(신 지로이도우 정 0.05 mg, 0.075 mg, 0. 하나 mg, 0. 하나 5 mg)갑상선 기능 항진증:Methimazole(메티마죠루쵸은 5mg)​ ​ ​ ​ 갑상선 기능 항진증 실전 ​ 갑상선 기능 항진증이 진단되면 우선적으로 두 질환을 감별하다. (아급성 갑상선염은 특징적인 압통이 있고 중독성 결절은 큰 결절을 대개 볼 수 있으므로 감별이 어렵지 않다. )​ 자말 타루 역 갑상샘염(바세도우 병):2년 이상 한 갑상샘제 치료가 필요, 무통성 갑상샘염:몇달 후에 자연 회복 ​ 치료가 완전히 달라서 두 질환의 감별은 꼭 필요하다!​

>

​ 자말 타루 역 갑상샘염:Beta blocker(지만 놀20mg Bid)만 처방하고 심계 항진 등의 증상을 완화시키고 TFT F/U, 수개월 내에 회복된다. 메치마조ー루을 투여할 필요는 없다. ​ 자말 타루 역 갑상샘염(바세도우 병):메티마 걸음을 투여하고 2년 이상 치료한다. 치료가 잘 안 돼 순응도가 떨어질 경우 방사성 요오드 치료를 한다. 방사성 요오드 치료를 할 경우 갑상선 세포가 파괴되어 갑상선 기능 저하증으로 진행된다.​[Case하나.]​ 29세 여자 성주의 호소:Diffuse goiter(갑상선 종)(4-5달 전체 부지)증세:전신 스에약감, 더위를 참지 말고 두준 요동, 체중 감소(5kg/4개월. 혈압이 하나하나 0/76 mm/Hg, 맥박:하나하나 0회/분 ​ 다음에 시행하는 검사는?갑상샘 초소음파, 갑상선 기능 검사, 갑상선 자가 항체 갑상선 검사(가능하면)

>

증상은 갑상샘 기능 항진증에 걸맞는 초소음파 검사에서도 갑상선 종대와 vascularity증가가 보입니다 → 구레 부스병 기회가 높지만 아직 항체 검사를 확인하지 않아서 확진은 아닙니다!​ 예정)·Beta blocker 71의 투여, 일주일 후 외래에서 검사 결과 확인(TFT, Thyroid auto Ab, RAIU scan)​ 한주일 후 외래 Free T4 5.4 ng/dL(증가), TSH 0.0하나 uU/mL(감소), TSH receptor Ab(=TBII)25.9 U/L(양성)갑상선 스캔 uptake 68.8%증가(한차 의료 기관에서는 시행하는 어려움, 꼭 필요한 검사가 아니라)​

>

최종진단: 바세도우병 치료계획: 것.메티마죠루(한 0~20 mg QD)Βblocker투여(BB는 한달 후 끊을 수 있는 sound)2. 한달 이내에 외래 추적 3. 안과 진료 의뢰서 작성(안구 돌출, 사법 시험 등에 대한 검사가 필요)​ 메티마죠루 20 mg QD 한달처방후 외래추적

>

​ 한달 후, 갑상선 기능 검사:FT4. 것.2 ng/dL(정상), TSH 0.0일 uU/mL(감소)Free T4가 정상화되면 용량을 절반으로 감량(TSH는 어차피 낮아지고 있다. 3개월 이상 걸린다고 했다.)메티마죠루(MMZ)20 mg→ 한 0 mg QD한달 간격으로 F/U중 TSH, Free T4모두 정상 범위에 돌아오면 2개월 간격 → 3달 간격으로 추적 검사를 실시하는 것입니다.우리 본인 양에서는 일 약물 치료 2. 방사성 요오드 치료 3. 수술 순서로 시행한 것입니다.메티마죠루 QD>>>>>>PTU BID(메티마 걸음을 더 많이 사용)​ 역가 MMZ한 0 mg=PTU 300 mg, 임신 한 분기:PTU, 임신 2~3분기:MMZ​ 메티마죠루 처방:메티마죠루 한 0 mg~20 mg(2T QD~2T BID)와 T=5 mg)→ Free T4/일개월 간격으로 추적 검사 → Free T4정상 수치에 돌아오면 메티마죠루의 용량을 절반으로 줄인다. → TSH정상화될 때까지 repeat의 처방, 그리고 메티마죠루 5~일 0 mg정도 tapering→ Free T4&TSH정상치로 돌아오면 TFT 3개월마다 되풀이 → 메티마죠루 2년간 지속 ​ 항가프 선제 투여 후 추적:·재발은 거의 치료 종료 후 하나 2년 이내에 발발(재발하면 다시 메티마죠루 투여), 특히 치료종료 후 하나 3개월 이내에 재발하는 경우가 약 30%전후·치료 종료 시점에서 한개 한해 최소 3개월의 간격, 그 후 한해 6개월 간격으로 추적 검사·환자 중 일부는 수십년이 지난 뒤에 자연적인 갑상선 기능 저하가 발발 → 평생 추적 관찰이 필요 ​[Case 2. ​ 78세의 여성 그레브스 변에 메티마죠루 20 mg(2T BID)한달 복용 후 F/U병원을 찾는 것 ​ Free T4 0.37 ng/dL(0.85~.한 86 ng/dL)TSH 0.77 mIU/L(0. 것 7~4.05 mIU/L)TPO Ab 340.3 U/mL(0~50 U/mL)TSH receptor Ab 26.54 IU/mL​

>

​ 진단:바세도우 병 치료 중 MMZ용량 과다로 인한 일시적인 갑상선 기능 저하증 상태 안:MMZ 2T BID→ 2T QD의 감량/2개월 후 TFT F/U​ 2개월 후 TFT F/UFree T4 0.53 ng/dL(0.85~.86 ng/dL)TSH 9.21 mIU/L(0.17~4.05 mIU/L)​ 진단:바세도우 병 치료 중 MMZ용량 과다로 인한 일시적인 갑상선 기능 저하증 상태 안:MMZ 2T QD→ 1T QD의 감량/2개월 후 TFT F/U​ 2개월 후 TFT F/UFree T4 0.62 ng/dL(0.85~.86 ng/dL)TSH 2.24 mIU/L(0.17~4.05 mIU/L)​ 평가:MMZ 1T만 먹어도 갑상선 기능 저하를 초래한다. 하지만 그레이브스 병을 유도하기 위해서는 2년간 MMZ유지 필요 대책:MMZ 1T QD유지+신 지로이도우 0.025 mg의 추가 ​ 10개월 후 TFT F/UFree T4 0.95 ng/dL(0.85~.86 ng/dL)TSH 2.23 mIU/L(0.17~4.05 mIU/L)​ 평가:갑상선 기능 정상화 도에무발앙:MMZ 1T QD+신 지로이도우 0.025 mg복용을 1년 더 유지하고 추계를 유도 ​ 그 후 결미 2년간 한 갑상샘제를 복용하고 관해서에 도달한 갑상샘제를 끊고 3개월 후에 TFT F/U:갑상선 항진증의 재발 → MMZ 0.5T QD를 복용한 뒤 TFT정상화 → 지속적으로 MMZ 0.5T복용하게 함 ​[Case 3.]​ 24세 남자 성주의 호소:손 경련(2주일 전체 부지)신경과로 내원했지만 프지 없다 특이 생각 없이 갑상선 질환의 혐의의 밑에 전과 도에무쥬은상:전신 스에약감, 더위를 참지 말며 선두 죠크쥬은 요동, 체중 감소(2kg/1개월), 신체 검진:갑상선제가 간것의 정상(No goiter)혈압:110/76 mmHg, 맥박:102회/분 ​ 진단:Thyrotoxicosis d/t Painless thyroiditis​ 검사:갑상샘 초음파, 갑상선 기능 검사, 갑상선 자기 항체, 갑상선 검사(가능하다면)​ 초음파:Coarse echogenicity, Vascularity의 정상(바세도우 병의 가능성은 낮은 것)​ 방안:Beta blocker(지만 놀20 mg BID)1주일 후 외래 추적 ​ 1주일 후 FreeT4 6.71 ng/dL, TSH 0.009 uU/mL, T3 343.3 ng/dLTSH R Ab(-), Anti-TPO Ab​

>

​ 진단:무통성 갑상샘염(Thyrotoxicosis d/t Painless thyroiditis)​ 치료 계획:1.Beta blocker(지만 놀20 mg BID유지)2.1개월 후 TFT F/U​ 1개월 후 TFT Free T4 1.09 TSH 0.6(Euthyroidism):치료 종료(환자마다 증상이 2-3개월까지 갈 수 있다.)​

>

​[Case 4. ​ 4개 나이의 여성 증상:심계 항진, 더위를 많이 타고 있고 열이 봉잉눙 같다 ​ Free T4하나.8하나 ng/dL(0.93~하나.7 ng/dL)TSH 0.07 mIU/L(0.35~5.50 mIU/L)​ TPO Ab 250 U/mL(0~50 U/mL)TSH receptor Ab 0.8 U/mL(0~하나.75 U/mL)(정상)​

>

​의 초소 음파:Coarse echogenicity, Vascularity의 정상(바세도우 병의 실현성은 moning, 소음)​ 진단:Hashitoxicosis(Hashimoto thyroiditis초기 1시적인 thyroitoxicosis)​ 치료:것. Beta blocker(지만 놀20 mg BID)2.TFT, 매달 F/U중 갑상선 기능 저하증이 오면 신 지로이도우 투약 ​ 만약 바세도우 병에 의한 갑상선 기능 항진 증인으로 생각하고 메티마 걸음을 처방합니다 면 한달 후 TFT는?(정말입니다 다음 꽤 그런 경우가 많다)​ Free T4 0.43 ng/dL(0.93~일.7 ng/dL)TSH 0.07 mIU/L(0.35~5.50 mIU/L)​ 진단:Hashimoto thyroiditis의 현성 갑상선 기능 저하증 ​ 치료:신 지로이도우 0.05 mg개시하면 좋다!갑상선기능항진증으로 베타차단제(Propranol, 인데놀정=테프라정) 갑상선기능항진증 때 나타나는 교감신경계 증상을 줄이기 위해 사용되며, 가장 흔히 쓰이는 것은 베타차단제로 프로프라노롤, 최근에는 작용시로서 더 긴장할 때에는 프로프라노롤, 메타프롤, 메타프롤 등의 작용과 더 많은 약이 사용되고 있다. 한편 이들 약제는 고혈압 약으로 알려져 있기 때문에 환자 중에는 혈압이 정상인데 왜 고혈압 약을 먹는지 오해하기도 합니다. 그러나 나쁘지는 않은 교감신경 차단제는 갑상선 기능 항진증 환자로 나쁘지는 않은 교감신경계의 기능 항진으로 인한 증상들을 신속히 호전시키기 위해 투여하는 것입니다.​ 프로 프라놀롤은 교감 신경계 증상을 완화된 것 외에도 이내용 쵸쵸직고 T4가 T3로 전환되기를 어느 정도 감소시킵니다. 대개 프로프라놀롤은 40-240 mg/1(atenolol, metoprolol 50-200 mg/1, nadolol 40-80 mg/1)에서 처방한 뒤 1반 적으로 한달 정도의 단기간에 투여하면 됩니다.교감신경 차단제는 수술 전 처치, 갑상선 중독 발작, 항갑상선제가 효과를 나쁘지 않고 불타는 전 치료 초기가 나쁘지 않으므로 다른 근치적 요법의 효과를 기다리는 동안 증상 호전을 위해 사용하며 오직 보강요법으로만 사용한다. 장점으로는 치료효과가 극적이고, 몇 시간 내에 나쁘지 않으며, 다른 치료방법에 방해가 되지 않으며, 갑상선 검사에 전혀 영향을 주지 않는다는 점 등이 있으며, 단점으로는 약물의 부작용으로 오심, 두통, 피로, 불면, 우울증, 피부발진, 발열, 서맥 등이 있으며, 심부전증, 기관지 천식 환자에서 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 하며, 당뇨병이 함께 있는 환자 중 혈당강하제의 양이 과도할 때 저혈당 증상을 감춤으로써 간과할 수 없다는 점이다.